Formularz kwalifikacji do zabiegu bariatrycznego

Formularz kwalifikacji do zabiegu bariatrycznego

Dane

Twoje imię i nazwisko

Twój email

Twój telefon

Jakim rodzajem zabiegu jest Pani/Pan zainteresowana/y?

Plikacja żołądkaRękawowa resekcja żołądkaWyłączenie żołądkaBalon żołądkowyEndoskopowa Plastyka Żołądka metodą OverStitch

Informacje ogólne

Wiek

Waga obecnie

Waga rok temu

Maksymalna waga ciała

Wzrost

BMI Nie wiesz jakie masz BMI? Skorzystaj z naszego kalkulatora BMI.

Czy były wykonywane jakieś procedury bariatryczne? Jeśli tak, to jakie?

Przebieg choroby

Czy stosowałaś/eś dietę w celu utraty masy ciała?	TAKNIE
Czy ćwiczyłaś/ eś w celu utraty masy ciała?	TAKNIE
Czy uczestniczyłaś/eś w spotkaniach grup wsparcia w celu utraty masy ciała?	TAKNIE
Czy korzystałaś/eś w pomocy psychoterapeuty w celu utraty masy ciała?	TAKNIE
Czy stosowałaś/eś leki w celu utraty masy ciała?	TAKNIE
Czy cierpisz z powodu depresji?	TAKNIE
Jaki maksymalny spadek ciała udało Ci się osiągnąć i jak długo udało się utrzymać ten efekt?	TAKNIE
Czy cierpisz z powodu krótkiego oddechu lub bezdechu nocnego?	TAKNIE

Choroby dodatkowe

Czy cierpisz na jakiekolwiek choroby dodatkowe? (zaznacz Twoje choroby)	TAKNIE	choroba niedokrwiennanadciśnienie tętniczecukrzycaastma oskrzelowachoroby wątrobychoroby ginekologicznechoroby stawówzaburzenia miesiączkowaniakamica moczowachoroba wrzodowa żołądkaprzerost prostatykamica pęcherzyka żółciowegoprzepuklinyżylaki kończyn dolnychInne Jakie?
Czy przyjmujesz leki na stałe lub okresowo (jakie?)	TAKNIE
Czy byłaś/eś kiedykolwiek operowana/y (kiedy, z jakiego powodu, czy wystąpiły powikłania)?	TAKNIE
Czy pali Pani/Pan papierosy lub inne?	TAKNIE

Uwagi:

Zapoznałem/am się z informacjami o przetwarzaniu danych osobowych.

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych:

1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Zbigniew Mazan, prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą Zbigniew Mazan Klinika Chirurgii Mazan, ul. Brzozowa 54, 40-170 Katowice, NIP: 6252029012.
2.Państwa dane osobowe przetwarzane będą w następujących celach:

• W celu prowadzenia dokumentacji medycznej, tj. na podstawie art. 9 ust. 2 lit. h RODO w zw. z art. 24 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta;

• W celu przeprowadzenia kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, tj. na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO oraz w zakresie danych o stanie zdrowia na podstawie art. 9 ust. 2 lit. h RODO,

• W celu zapewnienia realizacji Państwa praw, jako naszych Pacjentów, np. odbieramy i przechowujemy upoważnienia do dostępu do dokumentacji medycznej oraz do udzielania informacji o stanie zdrowia, tj. na podstawie art. 6 ust. 1 lit c RODO, w zw. z art. 9 ust. 3 RODO oraz art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta;

3. Odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być następujące podmioty:

• dostawcy usług zaopatrujących Klinikę Chirurgii Mazan w rozwiązania organizacyjne i techniczne, umożliwiające udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz zarządzanie Kliniką Chirurgii Mazan;

• dostawcy usług prawnych i doradczych;

• osoby upoważnione przez Państwa w celu realizacji praw pacjenta;

• upoważnieni pracownicy oraz lekarze świadczący usługi w Klinice Chirurgii Mazan, zobowiązani do zachowania poufności.

Jednocześnie oświadczamy, iż jako podmiot świadczący usługi medyczne dbamy o poufność Państwa danych i zobowiązujemy do zachowania poufności wszystkie podmioty, którym Państwa dane, gdy zaistnieje taka konieczność, zostaną udostępnione.

Ponadto informujemy, iż nie przekazujemy Państwa danych osobowych poza Unię Europejską.

1. Okres przetwarzania Państwa danych osobowych

• jeżeli są Państwo naszym Pacjentem i utworzyliśmy Państwa dokumentację medyczną to mamy obowiązek przechowywać ją co najmniej przez okres 20 lat, od dnia dokonania

w niej ostatniego wpisu, z zastrzeżeniem, że jeżeli dane osobowe są przetwarzane w celu dochodzenia roszczeń dane osobowe przetwarzane są w tym celu do upływu okresu ich przedawnienia;

• Państwa dane osobowe przetwarzane w celach rachunkowo – księgowych są przetwarzane przez okres 5 lat liczonych od końca roku kalendarzowego, w którym powstał obowiązek podatkowy.
  W każdym innym przypadku Państwa dane są przechowywane przez okres 3 lat. Po upływie wskazanych powyżej terminów Państwa dane osobowe są usuwane lub poddawane anonimizacji.

2. Państwa prawa w związku z przetwarzaniem przez nas danych osobowych

• Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie uniemożliwia nam zakwalifikowanie Państwa do zabiegu;

• posiadają Państwo prawo dostępu do swoich danych osobowych, w tym otrzymania ich bezpłatnej kopii;

• posiadają Państwo prawo do sprostowania swoich danych osobowych, ich usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo cofnięcia zgody na przetwarzanie w dowolnym momencie, z tym zastrzeżeniem, że jej cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu a zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych, którego dokonano przed jej cofnięciem;

• posiadają Państwo prawo do złożenia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku gdy uznają Państwo, ze dane osobowe są przetwarzane w sposób niezgodny z przepisami o ochronie danych osobowych.

W razie potrzeby uzyskania dodatkowych informacji zachęcamy do kontaktu z naszym Inspektorem Ochrony Danych, poprzez wysłanie wiadomości na adres e-mail: iod@klinika-mazan.pl , pod numerem telefonu 32 255 38 32 lub osobiście w Klinice Chirurgii Mazan, zlokalizowanej w Katowicach, przy ul. Brzozowej 54.